Richtlijn Diabetische voet - Nederlandse Vereniging voor
Transcript Of Richtlijn Diabetische voet - Nederlandse Vereniging voor
Richtlijn Diabetische voet
INITIATIEF Nederlandse Internisten Vereniging IN SAMENWERKING MET Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen Nederlandse Orthopaedische Vereniging Nederlands Huisartsen Genootschap WCS Kenniscentrum Wondzorg Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure) Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten Diabetesvereniging Nederland MET ONDERSTEUNING VAN Kennisinstituut van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
1
Richtlijn Diabetische voet
Colofon RICHTLIJN DIABETISCHE VOET ©2017 Nederlandse Internisten Vereniging Postbus 20066, 3502 LB UTRECHT 030 28 23 229 [email protected] www.internisten.nl
Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.
2
Richtlijn Diabetische voet
Inhoudsopgave
Samenstelling van de werkgroep ..................................................................................5 Samenvatting................................................................................................................7 Hoofdstuk 1 Algemene en specifieke inleiding ............................................................29
Algemene inleiding.....................................................................................................29 Specifieke inleiding.....................................................................................................32 Hoofdstuk 2 Verantwoording......................................................................................36 Hoofdstuk 3 Preventie ................................................................................................47 3.1 Hoe moet de voetcontrole bij iemand met diabetes mellitus worden
uitgevoerd? .........................................................................................................47 Bijlagen bij uitgangsvraag 3.1.....................................................................................59 3.2 Welke interventies zijn effectief in het verlagen van het risico op een
(recidiverend) voetulcus bij iemand met diabetes mellitus? .............................68 Bijlagen bij uitgangsvraag 3.2.....................................................................................87 Hoofdstuk 4 Diagnostiek...........................................................................................119 4.1 Hoe moet de classificatie van een voetulcus worden uitgevoerd bij eerste
presentatie? ......................................................................................................119 Bijlagen bij uitgangsvraag 4.1...................................................................................126 4.2 Hoe moet de diagnose perifeer vaatlijden (PAV) worden gesteld bij patiënten
met een voetulcus en hoe kan de mate waarin PAV de wondgenezing zodanig verstoort dat een revascularisatie nodig is, worden bepaald?.........................127 Bijlagen bij uitgangsvraag 4.2...................................................................................136 4.3 Hoe moet de diagnose, de ernst en de verwekker(s) van een infectie worden vastgesteld bij patiënten met een voetulcus?..................................................137 Bijlagen bij uitgangsvraag 4.3...................................................................................145 4.4 Hoe moet de diagnose osteomyelitis worden gesteld bij een patiënt met diabetes mellitus en een voetulcus en hoe kan worden vastgesteld wat het oorzakelijke micro-organisme is? .....................................................................147 Bijlagen bij uitgangsvraag 4.4...................................................................................157 Hoofdstuk 5 Behandeling..........................................................................................161 Inleiding en algemene aspecten van de behandeling..............................................161 5.1 Hoe moet perifeer vaatlijden (PAV) worden behandeld bij een patiënt met diabetes mellitus en een voetulcus?.................................................................162 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.1...................................................................................168 5.2 Welke drukverlagende interventies zijn effectief voor de genezing van een plantair voetulcus bij iemand met diabetes? ...................................................169 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.2...................................................................................183 5.3 Hoe moet een infectie van de diabetische voet worden behandeld?..............207 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.3...................................................................................218 5.4 Welke vorm van wondbehandeling en wondproducten hebben een gunstig effect op de wondgenezing van diabetische voetulcera? ................................219 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.4...................................................................................228 5.5 Wat is de plaats van systemische hyperbare zuurstoftherapie (HBOT) bij patiënten met diabetes mellitus en een voetulcus? ........................................229 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.5...................................................................................241 5.6 Wat is het optimale beleid rondom indicatiestelling en uitvoering van amputaties bij patiënten met een diabetisch voetulcus? ................................248
3
Richtlijn Diabetische voet
Bijlagen bij uitgangsvraag 5.6...................................................................................254 5.7 Wat is de optimale timing van de diverse behandelmodaliteiten bij een patiënt
met diabetes mellitus en een voetulcus? .........................................................255 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.7...................................................................................259 5.8 Welke informatie moet worden verstrekt aan iemand met diabetes mellitus
over zelfzorg en alarmsymptomen? .................................................................261 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.8...................................................................................269 Hoofdstuk 6 Diagnostiek van acute Charcot-voet......................................................270 Bijlagen bij hoofdstuk 6 ............................................................................................284 Hoofdstuk 7 Behandeling van acute Charcot-voet.....................................................303 Bijlagen bij hoofdstuk 7 ............................................................................................313 Hoofdstuk 8 Randvoorwaarden (Organisatie van Zorg) .............................................319 Bijlage 1 Afkortingen, definities en begrippen...........................................................327 Bijlage 2 Kennislacunes .............................................................................................331 Bijlage 3 Verslag invitational conference...................................................................335 Bijlage 4 Implementatieplan .....................................................................................341
4
Richtlijn Diabetische voet
Samenstelling van de werkgroep
- Prof. Dr. N.C. (Nicolaas) Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr E.J.G. (Edgar) Peters, Internist- Infectieziekten en Acute Geneeskunde, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
- M.C.J. (Marion) Knippels, Internist in opleiding (AIOS), Maastricht UMC+; Nederlandse Internisten Vereniging
- J. (Jaap) Kroon, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk Anderegglaan, Nuenen; Nederlands Huisartsen Genootschap
- B.A. (Bela) Pagrach, Diabetes/wondverpleegkundige, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen; WCS Kenniscentrum Wondzorg en Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen
- Drs M.A. (Margreet) van Putten, arts, Fontys Hoge Scholen, Eindhoven; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- Dr J.G. (Sjef) van Baal, vaatchirurg, ZGT, Almelo; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr S.A. (Sicco) Bus, bewegingswetenschapper, afd. Revalidatie, AMC, Universiteit van Amsterdam; studiegroep Neurovasculaire Complicaties van Diabetes
- Dr A.P. (Antal) Sanders, revalidatiearts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Drs A.E.B. (Arthur) Kleipool, orthopedisch chirurg, OLVG Amsterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Drs L.A. (Loes) Lemmens, senior beleidsmedewerker, ProVoet; ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
- P.W.C. (Paul) Buchrnhornen, schoentechnicus, Buchrnhornen Orthopedie BV; op persoonlijke titel
- I. (Ingrid) Ruys, diabetespodotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven; Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten en Wondplatform Nederland
- L. (Lian) Stoeldraaijers, diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard, Valkenswaard; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
- Drs D.S.V. (Dayline) Coffie, beleidsadviseur, Diabetesvereniging Nederland
Met ondersteuning van: - Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van
Medisch Specialisten - J. (Joppe) Tra (MSc), adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten - C. (Carla) Sloof (MSc), medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis,
Nieuwegein - L. (Linda) Niesink (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch
Specialisten - S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten - N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
5
Richtlijn Diabetische voet
Met dank aan: - S.A.V. (Suzanne) van Asten, arts, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum,
Amsterdam
6
Richtlijn Diabetische voet
Samenvatting
Onderstaande is een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn Diabetische voet. Deze richtlijn beperkt zich tot (volwassen) personen met diabetes mellitus en een (risico op) een voetulcus of een acute Charcot neuro-osteo-arthropathie. De richtlijn heeft als doelstelling zorgprofessionals handvatten te bieden voor de diagnostiek, preventie en behandeling van deze aandoeningen om ulcera, amputaties en levenslang verlies van mobiliteit te voorkomen. Een tweede doel is dat zorgprofessionals beter inzicht krijgen in de mogelijkheden en beperkingen van de andere disciplines betrokken bij de zorg voor deze complexe groep patiënten. Tenslotte beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met een voetulcus het beste georganiseerd kan worden in Nederland. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. In deze richtlijn wordt meerdere malen het multidisciplinaire team besproken, de patiënt neemt in dit team een centrale plaats in. Bij de medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. De patiënt moet hierbij in staat gesteld worden goed geïnformeerde keuzes te maken en moet ondersteuning krijgen bij het verwerven van de noodzakelijke vaardigheden.
Hoofdstuk 3 Preventie Hoe moet de voetcontrole bij iemand met diabetes mellitus worden uitgevoerd? Wat is de optimale methode van het voetonderzoek ter preventie van een voetulcus bij iemand met diabetes mellitus? Het jaarlijks voetonderzoek dient te bestaan uit anamnese (klachten, amputatie/voetulcus/ Charcot-voet in de voorgeschiedenis), inspectie en vergelijking van de voeten, testen van de protectieve sensibiliteit (10-grams monofilament), vaststellen van aan- of afwezigheid van perifere arteriële pulsaties en vaststellen van afwijkingen van de voetstand (zie bijlage 3.1).
Kijk bij de inspectie van de voeten naar kleur van de huid, huidafwijkingen (tekenen van lokaal verhoogde druk, wondjes, kloven), nagelafwijkingen en standsafwijkingen van de voeten.
Maak bij het testen van de protectieve sensibiliteit gebruik van een 10 grams SemmesWeinstein monofilament, waarbij volstaan kan worden met het testen op drie eeltvrije plaatsen (plantaire zijde hallux, plantaire zijde metatarsale 1 en plantaire zijde metatarsale 5).
Bepaal bij afwezige pulsaties (zowel van de a. dorsalis pedis als van de a. tibialis post.) een Doppler-signaalmeting en bij afwijkingen hiervan (mono- of bifasische tonen) een Enkel-Arm Index (EAI).
7
Richtlijn Diabetische voet
Besteed tijdens het (jaarlijkse) voetonderzoek en de daarop volgende controles aandacht aan het schoeisel (zie Bijlage 3.1.4 Protocol voor schoen en sok onderzoek).
Stel aan de hand van het jaarlijks voetonderzoek een risicoprofiel op voor het ontstaan van een voetulcus volgens de diabetische voet risico classificatie (zie tabel 3.4).
Tabel 3.4 Diabetische voet risico classificatie (ook bekend als (gemodificeerde) Sims en Simm’s classificatie*)
PS: Protectieve Sensibiliteit; PAV: Perifeer Arterieel Vaatlijden
Classificatie
Risicoprofiel
Sims 0 (laag risico)
Geen verlies PS
Geen aanwijzingen voor PAV**
Sims 1 (licht verhoogd risico)
Verlies PS of aanwijzingen voor PAV
Geen tekenen van lokaal verhoogde druk***
Sims 2 (hoog risico)
Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV of,
Aanwijzingen voor PAV in combinatie met tekenen van
lokaal verhoogde druk of,
Verlies PS in combinatie met tekenen van lokaal
verhoogde druk of,
Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV en
tekenen van lokaal verhoogde druk
Sims 3 (sterk verhoogd risico)
Voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis
Inactieve Charcot-voet
Eindstadium nierfalen (eGfR < 15 ml/min) of nierfunctie
vervangende therapie (dialyse)
*Toelichting: de Sims classificatie is genoemd naar David S. Sims, die het belang beschreef van het in combinatie bezien van risicofactoren voor het ontstaan van een diabetisch voetulcus (Sims, 1988). De classificatie gebruikt in deze richtlijn wijkt aanzienlijk af van de oorspronkelijke classificatie die Sims beschreef en is gebaseerd op de classificatie van de International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), maar de term Sims wordt in de dagelijkse praktijk zoveel gebruikt dat besloten is niet een nieuwe naamgeving in te voeren. De hier beschreven classificatie is grotendeels gelijk aan de indeling die beschreven werd in de Richtlijn Diabetische Voet 2006. Op een beperkt aantal punten is deze classificatie uit 2006 door de werkgroep aangepast om gebruik in de dagelijkse praktijk te vereenvoudigen. Een belangrijke aanpassing t.o.v. 2006 is dat dialyse-patiënten en mensen met een inactieve Charcot-voet, die een sterk verhoogd risico op voetulcera en amputatie hebben in categorie 3 zijn ingedeeld. **In het kader van deze richtlijn wordt met aanwijzingen voor PAV afwijkingen bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek bedoeld zoals claudicatio intermittens, rustpijn, een EAI < 0,9, , een TAI < 0,75 en een tcpO2 < 60 mmHg. Afwezige voetpulsaties kunnen wijzen op PAV, gezien de ontrouwbaarheid van dit onderzoek is dit echter als enige bevinding onvoldoende (zie verder in deze richtlijn). ***Hiermee wordt bedoeld: klinische tekenen van verhoogde druk gedefinieerd als overmatige lokale eeltvorming (inclusief likdoorns) en/of lokale ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, of warmte en/of intra- of subcutane bloeding en/of blaarvorming (zoals beschreven in hoofdstuk Algemene en specifieke inleiding)
Wat is de optimale frequentie van voetonderzoek en voetzorg als preventie van een voetulcus? Bepaal de frequentie van het voetonderzoek aan de hand van het risicoprofiel: − Sims classificatie 0 (laag risico): een maal per jaar voetonderzoek; − Sims classificatie 1 (licht verhoogd risico): twee maal per jaar
voetonderzoek/controle en eventueel behandeling; − Sims classificatie 2 (hoog risico): vier maal per jaar
voetonderzoek/controle/behandeling; − Sims classificatie 3 (sterk verhoogd risico): elke één tot drie maanden
voetonderzoek/controle/behandeling.
Noot: Met voetonderzoek wordt bedoeld het eenmaal per jaar vaststellen van het risicoprofiel volgens Sims. Voor Sims 1 en hoger dienen daarnaast één of meerdere
8
Richtlijn Diabetische voet
malen per jaar extra voetcontroles uitgevoerd te worden bestaande uit inspectie, controle schoeisel, controle en/of behandeling van de aanwezige risicofactoren, en het geven van educatie om het ontstaan van ulcera te voorkomen.
Door wie moet dit voetonderzoek en deze voetzorg worden uitgevoerd? De verantwoordelijkheid voor en uitvoering van het voetonderzoek/voetbehandeling is afhankelijk van het risicoprofiel en de setting (zorg verleend in eerste-, tweede- of derde lijn). Het jaarlijks voetonderzoek wordt uitgevoerd onder supervisie van de hoofdbehandelaar, de huisarts (eerste lijn), internist (tweede lijn), of specialist ouderengeneeskunde (derde lijn, verpleeghuis). De overige voetcontroles en behandeling worden uitgevoerd door: − Sims classificatie 1 (licht verhoogd risico). De praktijkondersteuner,
diabetesverpleegkundige, (diabetes)podotherapeut, medisch pedicure*; − Sims classificatie 2 (hoog risico). De (diabetes)podotherapeut, waarbij de medisch
pedicure ingezet kan worden voor signaleren vroege afwijkingen en instrumentele voetbehandeling; − Sims classificatie 3 (sterk verhoogd risico). Voetonderzoek/behandeling wordt uitgevoerd door: de (diabetes)podotherapeut, die een deel van de behandeling kan delegeren naar een medisch pedicure; in geval van complexe pathologie kan het multidisciplinaire voetenteam besluiten om de behandeling over te nemen, en een deel van de behandeling te delegeren naar een medisch pedicure.
*Uitsluitend voor voetzorg bij patiënten met diabetes mellitus zijn pedicures met het certificaat ‘voetverzorging bij diabetespatiënten’ gelijkgesteld aan de medisch pedicure
Welke interventies zijn effectief in het verlagen van het risico op een (recidiverend) voetulcus bij iemand met diabetes mellitus? Behandel een pre-ulcus bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, wat inhoudt het verwijderen van overmatig eelt, beschermen van kleine blaren, drainage van grote blaren, behandelen van een ingegroeide nagel, behandelen van een hematoom, schimmelinfecties van de huid en andere relevante huid- of nagelpathologie. Overweeg bij iedere patiënt met een pre-ulcus en tekenen van PAV of verwijzing naar een voetenteam moet plaatsvinden.
Adviseer iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus ter bescherming van de voet om binnen én buiten niet op blote voeten, alleen sokken of slippers te lopen.
Adviseer iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus om goed passend schoeisel te dragen ter voorkoming van een eerste of recidief voetulcus. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Indien een voetdeformiteit of preulcus aanwezig is, overweeg dan het gebruik van een orthopedische aanpassing van confectieschoeisel (OVAC), (semi-)orthopedisch schoeisel en/of een teenorthese. Adviseer deze interventie(s) regelmatig te laten controleren door een deskundige zorgverlener.
9
Richtlijn Diabetische voet
Schrijf ter voorkoming van een recidief plantair voetulcus bij iemand met diabetes en een sterk verhoogd risico op een voetulcus, (semi-)orthopedisch schoeisel voor met een aangetoond drukverlagend effect tijdens lopen en motiveer deze persoon deze schoenen te dragen. Een aangetoond drukverlagend effect wil zeggen dat op hogedruk locaties minimaal 30% verlaging van de piekdruk ten opzichte van het huidige orthopedische schoeisel, of een piekdruk <200kPa (indien gemeten met een gevalideerd en gecalibreerd drukmeetsysteem met sensorgroote van 1cm2) wordt bereikt.
Geef, ter voorkoming van een eerste voetulcus, iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, educatie ter bevordering van kennis en gedrag rond voetzorg en motiveer de patiënt om het advies op te volgen.
Geef, ter voorkoming van een recidief voetulcus, iemand met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus geïntegreerde voetzorg. Deze zorg bestaat uit voetbehandeling door een daarvoor getrainde zorgprofessional, adequaat schoeisel (zie hierboven) en educatie en wordt elke maand tot drie maanden herhaald of geëvalueerd.
Als de patiënt niet in staat is de adviezen op te volgen, geef dan adviezen aan de mantelzorger of verzorgende. Neem hierbij in overweging dat oudere patiënten, niet alleen door fysieke maar ook cognitieve beperkingen adviezen niet op kunnen volgen.
Overweeg, ter voorkoming van een recidief voetulcus, iemand met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus te adviseren om dagelijks eenmalig de huidtemperatuur op risicolocaties onder de voet te meten met een daarvoor bestemde thermometer. Dit dient ter identificatie van een ontsteking als vroeg signaal voor weefselschade. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Adviseer om bij een aanhoudend verhoogd temperatuurverschil (>2,2°C bij minimaal twee opeenvolgende metingen) op een locatie tussen de linker en rechtervoet de loopactiviteit te verminderen en contact op te nemen met de hoofdbehandelaar of casemanager voor eventuele verdere diagnostiek en behandeling.
Overweeg bij iemand met diabetes mellitus, hamertenen en een pre-ulcus of ulcus op de top van een teen, een flexorpees tenotomie van een teen ter voorkoming van een (recidief) teenulcus als conservatieve behandeling faalt.
Overweeg bij iemand met diabetes mellitus en een actief plantair voorvoetulcus waarbij conservatieve behandeling faalt een achillespeesverlenging, gewrichtsarthroplastiek, osteotomie of enkelvoudige of meervoudige verwijderingen van metatarsaalkopjes, om daarmee, na genezing, een recidief voetulcus te voorkomen.
Gebruik geen zenuwdecompressie ter voorkoming van een voetulcus bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus.
Ingedeeld naar diabetische voet risicoclassificatie (zie module Uitvoering voetcontrole) zijn de aanbevelingen als volgt: Voer bij iemand met diabetes mellitus en een licht verhoogd risico op een voetulcus (diabetische voet risicoclassificatie Sims 1) de volgende preventieve maatregelen uit - Adviseer ter bescherming van de voet om binnen én buiten niet op blote voeten,
10
Richtlijn Diabetische voet
INITIATIEF Nederlandse Internisten Vereniging IN SAMENWERKING MET Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen Nederlandse Orthopaedische Vereniging Nederlands Huisartsen Genootschap WCS Kenniscentrum Wondzorg Eerste Associatie van Diabetes Verpleegkundigen Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure) Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten Diabetesvereniging Nederland MET ONDERSTEUNING VAN Kennisinstituut van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
1
Richtlijn Diabetische voet
Colofon RICHTLIJN DIABETISCHE VOET ©2017 Nederlandse Internisten Vereniging Postbus 20066, 3502 LB UTRECHT 030 28 23 229 [email protected] www.internisten.nl
Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.
2
Richtlijn Diabetische voet
Inhoudsopgave
Samenstelling van de werkgroep ..................................................................................5 Samenvatting................................................................................................................7 Hoofdstuk 1 Algemene en specifieke inleiding ............................................................29
Algemene inleiding.....................................................................................................29 Specifieke inleiding.....................................................................................................32 Hoofdstuk 2 Verantwoording......................................................................................36 Hoofdstuk 3 Preventie ................................................................................................47 3.1 Hoe moet de voetcontrole bij iemand met diabetes mellitus worden
uitgevoerd? .........................................................................................................47 Bijlagen bij uitgangsvraag 3.1.....................................................................................59 3.2 Welke interventies zijn effectief in het verlagen van het risico op een
(recidiverend) voetulcus bij iemand met diabetes mellitus? .............................68 Bijlagen bij uitgangsvraag 3.2.....................................................................................87 Hoofdstuk 4 Diagnostiek...........................................................................................119 4.1 Hoe moet de classificatie van een voetulcus worden uitgevoerd bij eerste
presentatie? ......................................................................................................119 Bijlagen bij uitgangsvraag 4.1...................................................................................126 4.2 Hoe moet de diagnose perifeer vaatlijden (PAV) worden gesteld bij patiënten
met een voetulcus en hoe kan de mate waarin PAV de wondgenezing zodanig verstoort dat een revascularisatie nodig is, worden bepaald?.........................127 Bijlagen bij uitgangsvraag 4.2...................................................................................136 4.3 Hoe moet de diagnose, de ernst en de verwekker(s) van een infectie worden vastgesteld bij patiënten met een voetulcus?..................................................137 Bijlagen bij uitgangsvraag 4.3...................................................................................145 4.4 Hoe moet de diagnose osteomyelitis worden gesteld bij een patiënt met diabetes mellitus en een voetulcus en hoe kan worden vastgesteld wat het oorzakelijke micro-organisme is? .....................................................................147 Bijlagen bij uitgangsvraag 4.4...................................................................................157 Hoofdstuk 5 Behandeling..........................................................................................161 Inleiding en algemene aspecten van de behandeling..............................................161 5.1 Hoe moet perifeer vaatlijden (PAV) worden behandeld bij een patiënt met diabetes mellitus en een voetulcus?.................................................................162 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.1...................................................................................168 5.2 Welke drukverlagende interventies zijn effectief voor de genezing van een plantair voetulcus bij iemand met diabetes? ...................................................169 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.2...................................................................................183 5.3 Hoe moet een infectie van de diabetische voet worden behandeld?..............207 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.3...................................................................................218 5.4 Welke vorm van wondbehandeling en wondproducten hebben een gunstig effect op de wondgenezing van diabetische voetulcera? ................................219 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.4...................................................................................228 5.5 Wat is de plaats van systemische hyperbare zuurstoftherapie (HBOT) bij patiënten met diabetes mellitus en een voetulcus? ........................................229 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.5...................................................................................241 5.6 Wat is het optimale beleid rondom indicatiestelling en uitvoering van amputaties bij patiënten met een diabetisch voetulcus? ................................248
3
Richtlijn Diabetische voet
Bijlagen bij uitgangsvraag 5.6...................................................................................254 5.7 Wat is de optimale timing van de diverse behandelmodaliteiten bij een patiënt
met diabetes mellitus en een voetulcus? .........................................................255 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.7...................................................................................259 5.8 Welke informatie moet worden verstrekt aan iemand met diabetes mellitus
over zelfzorg en alarmsymptomen? .................................................................261 Bijlagen bij uitgangsvraag 5.8...................................................................................269 Hoofdstuk 6 Diagnostiek van acute Charcot-voet......................................................270 Bijlagen bij hoofdstuk 6 ............................................................................................284 Hoofdstuk 7 Behandeling van acute Charcot-voet.....................................................303 Bijlagen bij hoofdstuk 7 ............................................................................................313 Hoofdstuk 8 Randvoorwaarden (Organisatie van Zorg) .............................................319 Bijlage 1 Afkortingen, definities en begrippen...........................................................327 Bijlage 2 Kennislacunes .............................................................................................331 Bijlage 3 Verslag invitational conference...................................................................335 Bijlage 4 Implementatieplan .....................................................................................341
4
Richtlijn Diabetische voet
Samenstelling van de werkgroep
- Prof. Dr. N.C. (Nicolaas) Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+ (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr E.J.G. (Edgar) Peters, Internist- Infectieziekten en Acute Geneeskunde, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
- M.C.J. (Marion) Knippels, Internist in opleiding (AIOS), Maastricht UMC+; Nederlandse Internisten Vereniging
- J. (Jaap) Kroon, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk Anderegglaan, Nuenen; Nederlands Huisartsen Genootschap
- B.A. (Bela) Pagrach, Diabetes/wondverpleegkundige, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen; WCS Kenniscentrum Wondzorg en Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen
- Drs M.A. (Margreet) van Putten, arts, Fontys Hoge Scholen, Eindhoven; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- Dr J.G. (Sjef) van Baal, vaatchirurg, ZGT, Almelo; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Dr S.A. (Sicco) Bus, bewegingswetenschapper, afd. Revalidatie, AMC, Universiteit van Amsterdam; studiegroep Neurovasculaire Complicaties van Diabetes
- Dr A.P. (Antal) Sanders, revalidatiearts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Drs A.E.B. (Arthur) Kleipool, orthopedisch chirurg, OLVG Amsterdam; Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Drs L.A. (Loes) Lemmens, senior beleidsmedewerker, ProVoet; ProVoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure)
- P.W.C. (Paul) Buchrnhornen, schoentechnicus, Buchrnhornen Orthopedie BV; op persoonlijke titel
- I. (Ingrid) Ruys, diabetespodotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven; Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten en Wondplatform Nederland
- L. (Lian) Stoeldraaijers, diabetespodotherapeut, Podotherapie Valkenswaard, Valkenswaard; Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten
- Drs D.S.V. (Dayline) Coffie, beleidsadviseur, Diabetesvereniging Nederland
Met ondersteuning van: - Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van
Medisch Specialisten - J. (Joppe) Tra (MSc), adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten - C. (Carla) Sloof (MSc), medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis,
Nieuwegein - L. (Linda) Niesink (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch
Specialisten - S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten - N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
5
Richtlijn Diabetische voet
Met dank aan: - S.A.V. (Suzanne) van Asten, arts, afd. Interne Geneeskunde, VU medisch centrum,
Amsterdam
6
Richtlijn Diabetische voet
Samenvatting
Onderstaande is een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn Diabetische voet. Deze richtlijn beperkt zich tot (volwassen) personen met diabetes mellitus en een (risico op) een voetulcus of een acute Charcot neuro-osteo-arthropathie. De richtlijn heeft als doelstelling zorgprofessionals handvatten te bieden voor de diagnostiek, preventie en behandeling van deze aandoeningen om ulcera, amputaties en levenslang verlies van mobiliteit te voorkomen. Een tweede doel is dat zorgprofessionals beter inzicht krijgen in de mogelijkheden en beperkingen van de andere disciplines betrokken bij de zorg voor deze complexe groep patiënten. Tenslotte beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met een voetulcus het beste georganiseerd kan worden in Nederland. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. In deze richtlijn wordt meerdere malen het multidisciplinaire team besproken, de patiënt neemt in dit team een centrale plaats in. Bij de medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. De patiënt moet hierbij in staat gesteld worden goed geïnformeerde keuzes te maken en moet ondersteuning krijgen bij het verwerven van de noodzakelijke vaardigheden.
Hoofdstuk 3 Preventie Hoe moet de voetcontrole bij iemand met diabetes mellitus worden uitgevoerd? Wat is de optimale methode van het voetonderzoek ter preventie van een voetulcus bij iemand met diabetes mellitus? Het jaarlijks voetonderzoek dient te bestaan uit anamnese (klachten, amputatie/voetulcus/ Charcot-voet in de voorgeschiedenis), inspectie en vergelijking van de voeten, testen van de protectieve sensibiliteit (10-grams monofilament), vaststellen van aan- of afwezigheid van perifere arteriële pulsaties en vaststellen van afwijkingen van de voetstand (zie bijlage 3.1).
Kijk bij de inspectie van de voeten naar kleur van de huid, huidafwijkingen (tekenen van lokaal verhoogde druk, wondjes, kloven), nagelafwijkingen en standsafwijkingen van de voeten.
Maak bij het testen van de protectieve sensibiliteit gebruik van een 10 grams SemmesWeinstein monofilament, waarbij volstaan kan worden met het testen op drie eeltvrije plaatsen (plantaire zijde hallux, plantaire zijde metatarsale 1 en plantaire zijde metatarsale 5).
Bepaal bij afwezige pulsaties (zowel van de a. dorsalis pedis als van de a. tibialis post.) een Doppler-signaalmeting en bij afwijkingen hiervan (mono- of bifasische tonen) een Enkel-Arm Index (EAI).
7
Richtlijn Diabetische voet
Besteed tijdens het (jaarlijkse) voetonderzoek en de daarop volgende controles aandacht aan het schoeisel (zie Bijlage 3.1.4 Protocol voor schoen en sok onderzoek).
Stel aan de hand van het jaarlijks voetonderzoek een risicoprofiel op voor het ontstaan van een voetulcus volgens de diabetische voet risico classificatie (zie tabel 3.4).
Tabel 3.4 Diabetische voet risico classificatie (ook bekend als (gemodificeerde) Sims en Simm’s classificatie*)
PS: Protectieve Sensibiliteit; PAV: Perifeer Arterieel Vaatlijden
Classificatie
Risicoprofiel
Sims 0 (laag risico)
Geen verlies PS
Geen aanwijzingen voor PAV**
Sims 1 (licht verhoogd risico)
Verlies PS of aanwijzingen voor PAV
Geen tekenen van lokaal verhoogde druk***
Sims 2 (hoog risico)
Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV of,
Aanwijzingen voor PAV in combinatie met tekenen van
lokaal verhoogde druk of,
Verlies PS in combinatie met tekenen van lokaal
verhoogde druk of,
Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV en
tekenen van lokaal verhoogde druk
Sims 3 (sterk verhoogd risico)
Voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis
Inactieve Charcot-voet
Eindstadium nierfalen (eGfR < 15 ml/min) of nierfunctie
vervangende therapie (dialyse)
*Toelichting: de Sims classificatie is genoemd naar David S. Sims, die het belang beschreef van het in combinatie bezien van risicofactoren voor het ontstaan van een diabetisch voetulcus (Sims, 1988). De classificatie gebruikt in deze richtlijn wijkt aanzienlijk af van de oorspronkelijke classificatie die Sims beschreef en is gebaseerd op de classificatie van de International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), maar de term Sims wordt in de dagelijkse praktijk zoveel gebruikt dat besloten is niet een nieuwe naamgeving in te voeren. De hier beschreven classificatie is grotendeels gelijk aan de indeling die beschreven werd in de Richtlijn Diabetische Voet 2006. Op een beperkt aantal punten is deze classificatie uit 2006 door de werkgroep aangepast om gebruik in de dagelijkse praktijk te vereenvoudigen. Een belangrijke aanpassing t.o.v. 2006 is dat dialyse-patiënten en mensen met een inactieve Charcot-voet, die een sterk verhoogd risico op voetulcera en amputatie hebben in categorie 3 zijn ingedeeld. **In het kader van deze richtlijn wordt met aanwijzingen voor PAV afwijkingen bij anamnese en/of lichamelijk onderzoek bedoeld zoals claudicatio intermittens, rustpijn, een EAI < 0,9, , een TAI < 0,75 en een tcpO2 < 60 mmHg. Afwezige voetpulsaties kunnen wijzen op PAV, gezien de ontrouwbaarheid van dit onderzoek is dit echter als enige bevinding onvoldoende (zie verder in deze richtlijn). ***Hiermee wordt bedoeld: klinische tekenen van verhoogde druk gedefinieerd als overmatige lokale eeltvorming (inclusief likdoorns) en/of lokale ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, of warmte en/of intra- of subcutane bloeding en/of blaarvorming (zoals beschreven in hoofdstuk Algemene en specifieke inleiding)
Wat is de optimale frequentie van voetonderzoek en voetzorg als preventie van een voetulcus? Bepaal de frequentie van het voetonderzoek aan de hand van het risicoprofiel: − Sims classificatie 0 (laag risico): een maal per jaar voetonderzoek; − Sims classificatie 1 (licht verhoogd risico): twee maal per jaar
voetonderzoek/controle en eventueel behandeling; − Sims classificatie 2 (hoog risico): vier maal per jaar
voetonderzoek/controle/behandeling; − Sims classificatie 3 (sterk verhoogd risico): elke één tot drie maanden
voetonderzoek/controle/behandeling.
Noot: Met voetonderzoek wordt bedoeld het eenmaal per jaar vaststellen van het risicoprofiel volgens Sims. Voor Sims 1 en hoger dienen daarnaast één of meerdere
8
Richtlijn Diabetische voet
malen per jaar extra voetcontroles uitgevoerd te worden bestaande uit inspectie, controle schoeisel, controle en/of behandeling van de aanwezige risicofactoren, en het geven van educatie om het ontstaan van ulcera te voorkomen.
Door wie moet dit voetonderzoek en deze voetzorg worden uitgevoerd? De verantwoordelijkheid voor en uitvoering van het voetonderzoek/voetbehandeling is afhankelijk van het risicoprofiel en de setting (zorg verleend in eerste-, tweede- of derde lijn). Het jaarlijks voetonderzoek wordt uitgevoerd onder supervisie van de hoofdbehandelaar, de huisarts (eerste lijn), internist (tweede lijn), of specialist ouderengeneeskunde (derde lijn, verpleeghuis). De overige voetcontroles en behandeling worden uitgevoerd door: − Sims classificatie 1 (licht verhoogd risico). De praktijkondersteuner,
diabetesverpleegkundige, (diabetes)podotherapeut, medisch pedicure*; − Sims classificatie 2 (hoog risico). De (diabetes)podotherapeut, waarbij de medisch
pedicure ingezet kan worden voor signaleren vroege afwijkingen en instrumentele voetbehandeling; − Sims classificatie 3 (sterk verhoogd risico). Voetonderzoek/behandeling wordt uitgevoerd door: de (diabetes)podotherapeut, die een deel van de behandeling kan delegeren naar een medisch pedicure; in geval van complexe pathologie kan het multidisciplinaire voetenteam besluiten om de behandeling over te nemen, en een deel van de behandeling te delegeren naar een medisch pedicure.
*Uitsluitend voor voetzorg bij patiënten met diabetes mellitus zijn pedicures met het certificaat ‘voetverzorging bij diabetespatiënten’ gelijkgesteld aan de medisch pedicure
Welke interventies zijn effectief in het verlagen van het risico op een (recidiverend) voetulcus bij iemand met diabetes mellitus? Behandel een pre-ulcus bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, wat inhoudt het verwijderen van overmatig eelt, beschermen van kleine blaren, drainage van grote blaren, behandelen van een ingegroeide nagel, behandelen van een hematoom, schimmelinfecties van de huid en andere relevante huid- of nagelpathologie. Overweeg bij iedere patiënt met een pre-ulcus en tekenen van PAV of verwijzing naar een voetenteam moet plaatsvinden.
Adviseer iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus ter bescherming van de voet om binnen én buiten niet op blote voeten, alleen sokken of slippers te lopen.
Adviseer iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus om goed passend schoeisel te dragen ter voorkoming van een eerste of recidief voetulcus. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Indien een voetdeformiteit of preulcus aanwezig is, overweeg dan het gebruik van een orthopedische aanpassing van confectieschoeisel (OVAC), (semi-)orthopedisch schoeisel en/of een teenorthese. Adviseer deze interventie(s) regelmatig te laten controleren door een deskundige zorgverlener.
9
Richtlijn Diabetische voet
Schrijf ter voorkoming van een recidief plantair voetulcus bij iemand met diabetes en een sterk verhoogd risico op een voetulcus, (semi-)orthopedisch schoeisel voor met een aangetoond drukverlagend effect tijdens lopen en motiveer deze persoon deze schoenen te dragen. Een aangetoond drukverlagend effect wil zeggen dat op hogedruk locaties minimaal 30% verlaging van de piekdruk ten opzichte van het huidige orthopedische schoeisel, of een piekdruk <200kPa (indien gemeten met een gevalideerd en gecalibreerd drukmeetsysteem met sensorgroote van 1cm2) wordt bereikt.
Geef, ter voorkoming van een eerste voetulcus, iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus, educatie ter bevordering van kennis en gedrag rond voetzorg en motiveer de patiënt om het advies op te volgen.
Geef, ter voorkoming van een recidief voetulcus, iemand met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus geïntegreerde voetzorg. Deze zorg bestaat uit voetbehandeling door een daarvoor getrainde zorgprofessional, adequaat schoeisel (zie hierboven) en educatie en wordt elke maand tot drie maanden herhaald of geëvalueerd.
Als de patiënt niet in staat is de adviezen op te volgen, geef dan adviezen aan de mantelzorger of verzorgende. Neem hierbij in overweging dat oudere patiënten, niet alleen door fysieke maar ook cognitieve beperkingen adviezen niet op kunnen volgen.
Overweeg, ter voorkoming van een recidief voetulcus, iemand met diabetes mellitus en een sterk verhoogd risico op een voetulcus te adviseren om dagelijks eenmalig de huidtemperatuur op risicolocaties onder de voet te meten met een daarvoor bestemde thermometer. Dit dient ter identificatie van een ontsteking als vroeg signaal voor weefselschade. Betrek hierin eventueel de partner of verzorgende. Adviseer om bij een aanhoudend verhoogd temperatuurverschil (>2,2°C bij minimaal twee opeenvolgende metingen) op een locatie tussen de linker en rechtervoet de loopactiviteit te verminderen en contact op te nemen met de hoofdbehandelaar of casemanager voor eventuele verdere diagnostiek en behandeling.
Overweeg bij iemand met diabetes mellitus, hamertenen en een pre-ulcus of ulcus op de top van een teen, een flexorpees tenotomie van een teen ter voorkoming van een (recidief) teenulcus als conservatieve behandeling faalt.
Overweeg bij iemand met diabetes mellitus en een actief plantair voorvoetulcus waarbij conservatieve behandeling faalt een achillespeesverlenging, gewrichtsarthroplastiek, osteotomie of enkelvoudige of meervoudige verwijderingen van metatarsaalkopjes, om daarmee, na genezing, een recidief voetulcus te voorkomen.
Gebruik geen zenuwdecompressie ter voorkoming van een voetulcus bij iemand met diabetes mellitus en een verhoogd risico op een voetulcus.
Ingedeeld naar diabetische voet risicoclassificatie (zie module Uitvoering voetcontrole) zijn de aanbevelingen als volgt: Voer bij iemand met diabetes mellitus en een licht verhoogd risico op een voetulcus (diabetische voet risicoclassificatie Sims 1) de volgende preventieve maatregelen uit - Adviseer ter bescherming van de voet om binnen én buiten niet op blote voeten,
10
Richtlijn Diabetische voet